颧眶骨折合并眼球内陷的治疗

2008-04-10 00:00:00 来源:

  [摘要] 目的:总结颧眶骨折合并眼球内陷的整复方法。方法:采用头皮冠状切口等入路,将骨折断端显露、复位、固定,回纳嵌顿的眶内软组织,颅骨外板或Medpor修复缺损。结果:7例患者经治疗,眼球内陷均得以矫正,颧部外形得以改善。结论:重建眼眶的特殊解剖结构是手术关键,术中还应对眼球内陷过矫正。
  眶骨结构复杂,骨质菲薄,整复难度大,治疗涉及口腔颌面外科、眼科等多个学科。我们近3年对7例此类病人进行了手术治疗,效果满意。
  1 材料与方法
  1.1 一般资料 我院2001年7月至2004年7月收治颧眶骨折伴眼球内陷7例,男5例,女2例,年龄17~61岁,平均34.5岁。左侧4例,右侧3例,致伤原因均为车祸。临床表现为颧部塌陷畸形,眼球内陷,眶下区感觉麻木,其中眼球活动受限者3例,复视者1例,均合并上颌骨骨折,合并颅脑损伤者4例。CT扫描和三维CT重建示不同程度的眶下壁缺损,软组织疝入上颌窦,合并嵌入眶外侧壁者3例,眶内侧壁者1例。2~4周接受手术者5例,超过4周者2例。眶重建材料5例用自体颅骨外板,2例用Medpor。
  1.2 手术方法 麻醉采用全麻加鼻腔插管。手术入路经头皮半冠状切口加睫下切口者5例,局部小切口入路1例,经原瘢痕切口入路1例,其中5例联合口内入路。将颧眶骨折断端暴露,在眶内骨膜下剥离,将嵌入的软组织充分游离并回纳至眶内,骨折复位后微型钛板坚强内固定眶下缘及眶外缘的骨折断端。根据眶壁缺损的范围设计取骨大小,用微动电钻梯形切开颅骨外板,隐约渗血时即达板障,锐利骨刀逐渐将颅骨外板自板障劈开掀起,取下颅骨外板,或直接选用Medpor。将植入材料塑形,对缺损、凹陷或骨折裂隙处进行充填修复,钛钉固定,冲洗后关闭创腔。
  2 结果
  所有病例均获随访3~6个月。根据拍摄的正、侧位和前外侧45°位局部面相及3个月时的CT扫描观察,所有病例眼球内陷得以不同程度的矫正,眼球运动功能得以恢复,颧部外形明显改善,CT显示眶结构恢复良好,未发生视力下降、眼睑外翻、感染、钛板排斥反应等并发症。主要存在的问题有:3例眼球内陷矫正不足,其中2例为早期病例经验不足,1例为超过4周的晚期患者,眶内组织与上颌窦黏膜发生严重粘连。
  3 讨论
  眶部骨折大致分两类:一类以眶内骨折为主,如眶底爆裂性骨折,另一类以眶缘及其附近骨折为主,如颧骨骨折等[1]。
  重建眼眶特殊的解剖结构,将眶内容物重新置于眶骨正常的解剖界定范围内,是手术的关键所在。手术主要解决两个问题:1)颧骨的准确复位。准确的骨折复位固定是眼眶重建和解决眼球内陷的关键,手术时要根据需要选择合适的切口,良好的显露颧额缝和颧颌缝,准确解剖复位,微型钛板坚强内固定。2)眼球内陷的过矫正。充分松解眶内软组织与骨折眶壁的粘连,注意保持眶骨膜的完整,防止其破裂致眶内脂肪溢出,将嵌顿于骨折线内或邻近腔窦内的软组织予以复位,植入物置于骨膜下、眼球轴线以后,钛钉或钛板固定,为代偿组织水肿和骨移植材料的吸收,需要对眼球过矫正2~3 mm,并注意眼位的调整。
  X线平片检查因解剖结构重叠和分辨率低,易漏、误诊。CT水平扫描内壁和外壁显示较好,但眶底显示差;冠状位扫描可显示四壁结构与眶内软组织,表现为眶腔变大,眶壁骨折移位及缺损,眶组织移位嵌顿或脱入上颌窦内,上颌窦腔体积变大,腔内积液等,优于水平扫描,应作为颧眶骨折伴眼球内陷的常规检查手段。CT三维重建孔洞立体感强,可从多个角度显示骨折情况,有利于骨折的定位,但不能显示眶内软组织的移位情况,可作为CT冠状位诊断的补充手段。
  颧眶骨折1周内,由于眶周水肿,影响对眼球内陷程度的判断,不宜手术。2~4周时,眶周水肿逐渐消失,组织的纤维性愈合、瘢痕性收缩刚刚开始,手术在此时进行比较合适。超过4周,眶内广泛的瘢痕粘连,脂肪坏死萎缩以及肌肉的纤维化,手术难度增加。手术适应证可考虑以下几个方面:1)颧部塌陷畸形;2)眼球内陷超过3 mm或眼球移位;3)眼球活动受限,经训练不能恢复者;4)CT扫描示眶底粉碎性骨折并有孔洞形成。禁忌于:1)昏迷;2)休克、血容量不足;3)合并危及生命的脏器损伤;4)局部感染。
  眶重建材料,我们倾向于选用颅骨或Medpor,各有优缺点。颅骨由于是膜状成骨,移植后远期骨吸收少,相对而言,软骨内成骨骨移植材料如肋骨、髂骨远期吸收多,且吸收量不可预测。颅骨外板质地坚韧,易于使用微型钛板与受植区骨质固定,取骨区与受区同在一个手术野中,易于手术操作。供骨区骨量大,创口隐蔽,术后并发症少。缺点为手术创伤大,有供区损害,塑形困难,术后有骨吸收,大块骨移植有坏死可能,另外,颅骨板障可发生增龄性改变,年龄大的患者应用要慎重,尽管如此,自体骨目前仍是较理想的修复材料。Medpor是高密度多孔聚乙烯的商品名,优点为易塑形,其多孔形似骨松质,自体组织可长入孔内,组织相容性好,假体周围无明显纤维包膜形成和挛缩,无排斥反应。缺点为由于不具备正常人体组织的生物力学特性,只能用于非负重和关节的部位,仅起恢复眶的解剖轮廓和对眶内容物的支持保护作用。由于多孔的特性,术中要注意防止细微异物的粘附和可能的微生物污染,另外,昂贵的价格也限制了它的使用。

3333
3334
更多>
更多>
樱井英幸

樱井英幸

河北一洲肿瘤医院

擅长:质子治疗,放射治疗,质子束疗法治疗肝癌,X射线治疗,近距离放射治疗

立即咨询
微信 微信
微信
微信
公众号 公众号
公众号
公众号二维码
顶部 顶部
顶部